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Allergische Erkrankungen im Kindesalter

Ao. Prof. Dr. Z. Szépfalusi, Universitäts-Klinik für Kinder und Jugendheilkunde, Wien
Prim. Prof. Dr. M. Goetz, Kinderklinik Wilhelminenspital, Wien


Einleitung
Unsere Umwelt enthält eine große Anzahl von Antigenen wie Bakterien, Viren, Parasiten, biogenen Partikeln, Nahrungsmittelproteinen und Chemikalien. Um diesen Fremdmolekülen immunologisch begegnen zu können, bildet der Organismus bereits im frühen Kindesalter spezifische Antikörper. Entsteht nach einer Auseinandersetzung zwischen dem Immunsystem und einem Antigen eine Immunität, so ist der Körper bei der nächsten Begegnung geschützt. Wird durch eine überschießende Antwort des Immunsystems ein Gewebsschaden ausgelöst, spricht man von einer Überempfindlichkeit/Allergie.
Die erhöhte Reaktionsbereitschaft/Überempfindlichkeit führt zu einer Entzündungsreaktion. Von der Sensibilisierungsentstehung bis zur klinischen Krankheitsmanifestation kann es Tage bis Jahre dauern. In manchen Fällen kann eine Sensibilisierung lebenslang asymptomatisch verlaufen, in anderen dagegen führt sie zur Entstehung einer Allergen-induzierten, spezifischen Hyperreagibilität Abhängig von der Häufigkeit des Allergen Kontaktes und der Stärke der Sensibilisierung kommt es aufgrund der chronischen Entzündung zusätzlich auch zur Ausbildung einer unspezifischen Hyperreagibilität.
Als Allergene werden Antigene bezeichnet, die eine Soforttyp Reaktion hervorrufen. Es handelt sich um Proteine mit einem Molekulargewicht von 5.000-70.000 Dalton. Die Entstehung der Sensibilisierung wird einerseits von der Reaktionsbereitsschaft des menschlichen Organismus, der genetischen Disposition, andererseits durch die allergene Wirkung der Moleküle bestimmt. Je nach Applikationsweg werden inhalative, orale und parenterale Allergene unterschieden. Zu den wichtigsten inhalativen Allergenen im Kindesalter gehören Gräser-, Baum und Getreide Pollen, Hausstaubmilben, tierische Epithelien und Schimmelpilzsporen. Die bekanntesten nutritiven Allergene sind Proteine aus der Kuhmilch, Eiklar, Fisch, Nüsse und Hülsenfrüchte. Insektengifte von Bienen und Wespen sowie Antibiotika sind die bekanntesten parenteralen Allergene. IgE-vermittelte Allergien treten zeitlich gestaffelt auf, im Säuglingsalter werden zuerst Magen-Darm-Symptome, später atopische Dermatitis beobachtet, Asthma bronchiale hat einen Häufigkeitsgipfel im Vorschul- und Schulalter, allergische Rhinokonjunktivitis vorwiegend im Schulalter. Diese Krankheitsbilder können nach Jahren ihrer klinischen Aktivität wieder sistieren oder durch Chronifizierung zur Entstehung von bleibenden Organschäden führen. Begleiten die chronischen allergischen Manifestationen das Kind bis ins Erwachsenenalter, entstehen nachteilige Einflüsse auf das Familienleben, schulische Integration des Kindes sowie hohe Kosten und eine beträchtliche Benachteiligung bei der Berufswahl.

Vererbung und Einflußgrößen
Atopische Erkrankungen treten gehäuft familiär auf. Kinder von zwei allergischen Elternteilen haben eine 50%-ige Wahrscheinlichkeit an einer Allergie zu erkranken, bei einem allergischen Elternteil wird eine Erkrankungswahrscheinlichkeit von ca. 30% angenommen. Neben der familiären Disposition tragen zur Entstehung der Sensibilisierung des Kindes auch die Allergenexposition, der Ernährungszustand, virale Infekte, unspezifische Umweltfaktoren wie Zigarettenrauch und Dieselpartikel bei. Besondere Bedeutung und Aufmerksamkeit haben in den letzten Jahren Faktoren erlangt, welche mit einem "westlichen Lebensstil" vergesellschaftet sind, im Detail jedoch noch nicht näher definiert werden konnten. Die Bedeutung von pränatalen mütterlichen Faktoren wird auch wieder diskutiert. Ein niedriger IgE-Spiegel wird offensichtlich dominant vererbt. Klinisch hilfreiche Faktoren zur Vorhersage einer Allergie beim Kind sind fast ausschließlich die Familienanamnese, eingeschränkt verwertbar ist die Bestimmung der IgE-Konzentration im Nabelschnurblut des Neugeborenen. Ist die unauffällig, so wird von einem Risiko von ca. 10 % für eine spätere atopische Erkrankung ausgegangen.

Klinische Manifestationen

Nahrungsmittelallergie
Die Nahrungsmittelallergie ist eine immunologisch vermittelte Reaktion, die in keinem Bezug zu der physiologischen Wirkung der eingenommenen Nahrung steht. Die immunologischen Mechanismen sind bisher nur bei der IgE-vermittelten Reaktion teilweise aufgeklärt. Die Nahrungsmittelintoleranz ist nicht immunologisch vermittelt, sie kann durch Enzyminsuffizienzen, Intoxikationen, Infektionen und natürliche Nahrungsmittelbestandteile zustande kommen. Die Häufigkeit wird in den industrialisierten Ländern auf durchschnittlich 5% in der kindlichen Population geschätzt, bei Ekzematikern höher. Die Entwicklung der allergischen Reaktion auf Nahrungsmittel kann auch durch die Nahrungsmittelprozessierung wie Kochen und Backen in ihrer Stärke bzw. zeitlichem Ablauf beeinflußt werden.
Die häufigsten kutanen Manifestationen sind Juckreiz, Hautrötung, Blässe, urtikarielle Eruption und örtliche Schwellung.
Gastrointestinale Symptome sind Koliken, Brechreiz, Erbrechen und Durchfall. Am Respirationstrakt können sich Rhinokonjunktivitis, Laryngitis und bronchiale Beschwerden wie Husten, Druck auf der Brust und Engegefühl entwickeln. Schwere systemische Reaktion mit Kreislaufhypotonie und Bewußtlosigkeit nach einer Nahrungsmitteleinnahme sind im Kindesalter selten aber gefürchtet, da sie sich unerwartet und rasch entwickeln können. Das Auftreten der allergischen Symptome kann durch assoziierte Sensibilisierung auf inhalative Allergene wie z.B. Bäume- oder Gräserpollen, Infektionen und körperliche Anstrengung begünstigt werden.

Asthma bronchiale
Fast alle Asthmatiker haben Zeichen einer allergischen Entzündung, die zur vermehrten Infiltration der Mukosa mit Eosinophilen, Lymphozyten, Makrophagen führen. Im Säuglings- und Kleinkindesalter stehen vor allem Virusinfekte als Auslöser für asthmatische Episoden im Vordergrund, im späten Vorschul- und im Schultalter kann Exposition auf Pollen, Hausstaubmilbe oder tierische Epithelien zu asthmatischen Symptomen führen.
Die wichtigsten Symptome sind Husten, Atemenge, Giemen und verlängertes Exspirium. Ein wesentliches Merkmal im Kindesalter ist die Entstehung von asthmatischen Beschwerden nach körperlicher Anstrengung (v.a. Laufen), das sogenannte Belastungsasthma. Auch Emotionen tragen zur Entwicklung von asthmatischen Beschwerden bei. Die allergische Disposition steht entgegen früheren Annahmen in keinem kausalen Zusammenhang zur Asthmaprävalenz. Eine nachweisbare bronchiale Hyperreagibilität auf Metacholin kommt bei Kindern mit hohen IgE-Spiegeln mit und ohne Asthma jedoch häufig vor. Demzufolge beinhalten die heutigen therapeutischen Maßnahmen vor allem die Allergenmeidung und die pharmakotherapeutische Hemmung der entstandenen Entzündung (Langzeitmedikation) sowie eine vorwiegend nur bei Bedarf verabreichte bronchodilatatorische Medikation.

Atopisches Ekzem
Diese mit 16% Prävalenzrate häufige Hauterkrankung ist im Kindesalter oft (ca. 80%) mit einer Sensibilisierung auf nutritive oder inhalative Allergene vergesellschaftet, wobei die klinische Relevanz dieser Sensibilisierung oft unklar ist. Obwohl Hinweise für eine Überfunktion der IgE-Antwort, eine Erniedrigung der zellulären Immunantwort der Haut und eine emotionale Beteiligung bestehen, ist die Erkrankung weder als rein allergisch noch als rein sebostatisch oder rein psychisch verursacht zu betrachten. Das klinische Bild wird durch eine chronisch verlaufende entzündliche Veränderung der Haut, begleitet von starkem Juckreiz geprägt. Im Frühkindesalter sind vor allem die Streckseiten, ab dem späteren Vorschulalter überwiegend die Beugestellen betroffen. Bei 15 bis 30% der kindlichen Patienten kann eine Einnahme von nutritiven Allergenen das bestehende Krankheitsbild verschlechtern. Im Schulalter werden assoziierte Beschwerden im Sinne von Asthma bronchiale oder Rhinokonjunktivitis beobachtet. So liegt das Risiko der Entwicklung einer bronchialen Hyperreagibilität bei atopischer Dermatitis bei über 50%. Starke Beanspruchung der Haut wie mangelhafte Pflege, winterliches Klima oder eine Superinfektion verschlechtern den Verlauf.
Obwohl im Kindesalter auch Urtikaria/Angioödem und die Kontakturtikaria als allergische Hautmanifestationen betrachtet werden, werden IgE-vermittelte Noxen als Ursache für diese Krankheitsmanifestation selten bestätigt. Am ehesten kann von einer allergischen Urtikaria ausgegangen werden, wenn diese im Rahmen einer Nahrungsmittelallergie oder im Sinne einer Kutansymptomatik nach allergischer Reaktion auf Insektenstiche auftritt.

Anaphylaxie
Ausgelöst wird die Anaphylaxie durch parenterale oder orale Antigenzufuhr. Im Kindesalter tritt sie bei hochgradiger Sensibilisierung gegen Medikamente, Insektengifte, Nahrungsmittel oder Tierepithelien auf. Als Frühzeichen werden Juckreiz, Hitzegefühl und Bauchschmerzen angegeben. Der anaphylaktische Schock mit Kreislaufhypotonie ist die lebensbedrohliche Folge der kardiovaskulären Reaktion. Je kürzer der Zeitabstand zwischen der Applikation der ursächlichen Substanz und dem ersten Symptom ist, desto schwerer ist Verlauf. Systemische allergische bis anaphylaktische Reaktionen auf Bienen- und Wespenstiche gehen mit kutanen Symptomen wie Urtikaria, Juckreiz, Angioödem oder mit Atemwegsbeschwerden im Sinne von Rhinokonjunktivitis und Asthma bronchiale einher. Solitäre anaphylaktische Beschwerden nach Insektenstichen sind im Kindesalter äußerst selten. Allergische bis anaphylaktische Reaktionen auf Arzneimittel werden vor allem nach Penizillinen und Sulfonamiden beobachtet.

Diagnose allergischer Erkrankungen

Mit in vivo und in vitro Verfahren zum Nachweis von Allergien werden anamnestische Angaben zu möglichen Unverträglichkeiten geprüft und gesichert. Ein ungezieltes Screening auf Allergien ist bei der Vielzahl möglicher Sensibilisierungen sinnlos. Im Kindesalter dient der Haut-Prick-Test mit standardisierten Einmal-Prick-Nadeln zur Identifizierung der vorhandenen Sensibilisierung. Er ist in jedem Alter anwendbar und weist eine ausreichende Reproduzierbarkeit auf. Die Beurteilung der spezifischen Hautreaktion wird mit der Reaktion auf Histamin (positive Kontrolle) und Lösungsmittel (negative Kontrolle) verglichen und erfolgt nach 15 Minuten. Faktoren, die die Hautreagibilität beeinflussen und daher anamnestisch erfaßt werden müssen, sind Medikamente, Qualität der Allergenextrakte, Alter des Kindes und der Zeitabstand zur letzten Allergenexposition. Bleibt die Diagnose unsicher, erfolgt eine Allergen-Exposition am Zielorgan im Titrationsverfahren, um eine übermäßige Reaktion zu verhindern. Wie im Hauttest wird auch bei konjunktivalen, nasalen oder bronchialen Provokationstests innerhalb von 15 Minuten eine Schleimhautreizung mit Sekretabsonderung, Rötung, Schwellung und Obstruktion diagnostiziert. Bei der nasalen oder bronchialen Provokation werden atemmechanische Meßgrößen im Bereich der oberen und unteren Atemwege registriert. Im Gegensatz zur allergeninduzierten bronchialen Reaktionsbereitschaft wird die unspezifische Hyperreagibilität durch pharmakologische (Histamin, Metacholin) oder nicht-pharmakologische (hypertone Kochsalzlösung, Kaltluft, körperlicher Belastung) Stimuli bestimmt. Unter Testbedingungen tritt die Reaktion, abhängig vom gewählten Provokationsreiz innerhalb weniger Minuten ein und klingt innerhalb von 30 Minuten wieder ab. Die Pathogenese einer Sofort-, Spät- und/oder Dualreaktion ist unterschiedlich, wodurch sich auch die verschiedenen medikamentösen Ansatzmöglichkeiten ergeben. Die orale Provokation mit Nahrungsmitteln kann offen oder geblindet (am besten doppel-blind und placebo-kontrolliert) je nach Schwere der zu erwartenden Symptome unter stationären oder semi-stationären Bedingungen durchgeführt werden. Sie dient der Bestätigung oder dem Ausschluß eines Zusammenhanges zwischen Nahrungsmitteleinnahme und Auftreten allergischer Symptome.
Die in vitro Diagnostik konzentriert sich auf den Nachweis der allergenspezifischen IgE-Antikörper sowie die Bestimmung von freigesetzten Mediatoren. Erhöhte Gesamt-IgE-Werte werden neben allergischen Krankheiten auch bei parasitären Infektionen durch Helminten, allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, interstitiellen Nephritiden und bei bestimmten Immundefekten gefunden. Der Nachweis von allergen-spezifischen IgE-Antikörpern informiert über eine stattgefundene Sensibilisierung, die Ergebnisse korrelieren jedoch nur teilweise mit dem klinischen Sensibilisierungsgrad. Die Resultate werden in Klassen oder Einheiten angegeben. Werden alle Ergebnisse der allergologischen Untersuchungen als ein "Sensibilisierungs-Score" zusammen betrachtet, ergibt sich eine genauere Beurteilungsmöglichkeit des Sensibilisierungsgrades (Tabelle 1). Eine Schlüsselstellung in der Beurteilung nehmen die Anamnese und das Ergebnis der Allergen-Karenz bzw. der wiederholten Allergen Belastung ein. Die Bestimmung der kutanen Sensibilisierung im Hauttest bzw. der serologischen sowie zellulären Sensibilisierung mittels einer spezifischen IgE-Messung oder Mediatorenbestimmung wird nur zur Erkennung des auslösenden Allergens eingesetzt.

Therapie

Therapeutische Ansatzpunkte wie Allergenkarenz, medikamentöse Behandlung und Hyposensibilisierung werden vom Alter, dem klinischen Zustand sowie der Mitarbeit des Patienten und vom Verlauf der Erkrankung (akut, rezidivierend, chronisch) bestimmt. Zur Verminderung der Pollenexposition eignen sich ein allergenarmes Milieu, am Meer oder im pollenarmen Hochgebirge. Allergiker mit einer Sensibilisierung gegenüber Tierepithelien müssen auf Haustiere verzichten. Zur Verminderung des im Kindesalter bedeutsamen inhalativen Allergens der Hausstaubmilbe werden vor allem im Schlafbereich des Patienten Sanierungsmaßnahmen wie Verzicht auf Staubfänger, Teppichbodenbeläge, Stoffvorhänge und die Benutzung von speziellen Matratzen bzw. Matratzenbezüge anempfohlen. Bei vielen Allergenen kann allerdings nur eine partielle Allergenkarenz erreicht werden. Trotz erfolgter Allergenbeseitigung können jedoch klinische Symptome als Folge der entstandenen unspezifischen Hyperreagibilität noch lange persistieren.
In der Pharmakotherapie wird zwischen einer Akutbehandlung und einer Dauertherapie unterschieden. Unterschiedliche Medikamentengruppen (Tabelle 2) kommen zum Einsatz. Das Alter und die zu erwartende Mitarbeit des Patienten bestimmen nicht nur die Dosierung sondern auch den Applikationsweg. Bei rezidivierenden oder chronischen Beschwerden muß eine medikamentöse, vorbeugende Therapie erfolgen. Nebenwirkungen werden vor allem bei unkontrollierter Verwendung von Adrenergika oder Steroiden beobachtet, eine Aufklärung des Patienten und seiner Eltern sowie eine Kontrolle durch Medikamentenkalender ist eine unabdingbare Begleitmaßnahme.

Der Unterdrückung einer entstandenen allergischen Entzündung kommt ein hoher Stellenwert zu. Damit kann in vielen Fällen das Entstehen der Hyperreagibilität von Haut und Schleimhäuten teilweise verhindert werden. Vor allem bei der Behandlung eines Asthma bronchiale haben sich als entzündungshemmende Substanzen die Natriumcromoglyzinsäure (DNCG), das Nedocromil und inhalative Steroide bewährt. Auch bei neueren topischen Steroiden (Fluticason, Mometason) besteht bei höherdosierter und langfristiger Applikation die Gefahr einer Nebennierenrinden-Suppression und Verminderung des Wachstums. In niederer Dosierung sind die inhalativen Glukokortikosteroide jedoch die Therapeutika der ersten Wahl für die Behandlung von mittelschwerem und schwerem Asthma bronchiale. Auch leichtes Asthma sollte bei entsprechender Frequenz oder bei nachgewiesener obstruktiver Lungenfunktion mit Entzündungshemmern behandelt werden.

Die Anwendung von Beta-Adrenergika bei akuten Asthma-Beschwerden und für das Anstrengungsasthma hat sich bewährt. Ihre chronische Verabreichung ist jedoch oft mit dem falschen Gefühl der Sicherheit, schlechter Selbsteinschätzung der Obstruktion und u.U. erhöhter Todesrate an Asthma bronchiale vergesellschaftet. Für eine Dauertherapie müssen daher langwirksame ß2-Adrenergika mit entzündungshemmenden Medikamenten (DNCG, inhalative Steroide) kombiniert, der Patient geschult und die Therapie überwacht (Medikationskalender, Lungenfunktion) werden. Theophylline haben ihren Platz nur als eine zusätzliche Medikation bei akutem und chronischem Asthma. Wegen der Nebenwirkungen wird der therapeutische Bereich heute mit 5-15 µg/ml im Serum angegeben. Ihre Ausscheidung wird durch zahlreiche Medikamente beeinflusst (z.B. Erythromycin verschlechtert die Theophylinclearance). Als wesentliche Neuerung kann die Einführung der entzündungshemmendenden Leukotrienantagonisten gewertet werden, die bei uns ab dem dritten Lebensjahr in Form des oralen Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast zur Verfügung stehen.

Die Hyposensibilisierung, auch Allergen-lmmuntherapie genannt, erreicht mit Hilfe von kontinuierlich ansteigenden, später unverändert hohen Dosen eine bessere Allergen-Verträglichkeit. Sie kommt nur bei jenen Allergikern in Betracht, die keinen Nutzen von Allergenkarenzmaßnahmen haben. Zur Beurteilung der Sensibilisierungslage werden folgende Kriterien herangezogen: Nachweis einer spezifischen Sensibilisierung, eindeutige anamnestische Angaben, daß eine Meidung oder eine Belastung mit dem entsprechenden Allergen zum Sistieren oder Auftreten der beklagten Beschwerden führt und schließlich Ausschluß einer überwiegend unspezifischen (nicht-allergischen) Hyperreagibilität als Ursache der Organbeschwerden. Neben den parenteral (subkutan) zu applizierenden Allergenextrakten stehen nunmehr auch mukosal (sublingual) applizierte Extrakte zur Verfügung. Nach der Initialphase mit wöchentlichen Injektionsintervallen mit steigenden Allergen-Dosen erfolgt eine Dauerbehandlung mit monatlichen Applikationen der Erhaltungsdosis über drei Jahre. Die besten Behandlungserfolge sind bei einer Allergen-lmmuntherapie mit Pollen oder Insektengiften zu erwarten.

Ausblicke:
Wenngleich zur Behandlung allergischer Erkrankungen in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte durch den Einsatz von monoklonalen Antikörpern, rekombinanten Allergenen, Entdeckung von wichtigen die IgE-Synthese regulierenden Interleukinen wie Gammainterferon oder Interleukin 4 erzielt worden sind, ist der alte Wunschtraum eines selektiven immunologischen Eingriffs in die atopische Konstitution noch nicht näher gerückt. Die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen konzentrieren sich vor allem auf die frühzeitige Erkennung, Hinweis auf Kausalität der nachgewiesenen Sensibilisierungen, Allergenvermeidung, Hemmung der allergischen Entzündung und die spezifische Allergen-Immuntherapie. Weil nutritive Fremdproteine postpartal sensibilisierend wirken können, wurden zur Ernährung von atopisch disponierten Kindern sogenannte hypoallergene Nahrungen entwickelt, die sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch zum Einsatz kommen.

Niedrig dosiertes Methotrexat und Cyclosporin A haben vor allem bei schweren Verlaufsformen eines Asthma bronchiale und einer atopischen Dermatitis Anwendung gefunden. Wegen ihrer Toxizität und Nebenwirkungen kommt diese Therapie nur in besonderen Fällen zum Einsatz und muß mit Bestimmung der Plasmaspiegel überwacht werden. Weil die Allergiekrankheit vorwiegend im Kindesalter beginnt, kommt den Kinder betreuenden Ärzten/innen bei ihrer Erkennung und Vorbeugung eine Schlüsselrolle zu. Wir sind heute in der Lage eine gute Diagnostik, eine partielle Prophylaxe und eine erfolgreiche symptomatische Therapie zu leisten.


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