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Insektengiftallergie:
Hymenopteren (Bienen und Wespen)

Wolfgang Hemmer, Reinhart Jarisch

FAZ - Floridsdorfer Allergiezentrum
Franz Jonas Platz 8/6
A-1210 Wien

Konsensuspapier der Österreichischen Gesellschaft für Allergie und Immunologie

Allergien auf Hymenopterengifte sind für ihre dramatische - oft lebensgefährliche - Symptomatik bekannt und gefürchtet. Nach vorsichtigen Schätzungen weisen etwa 0,5 bis über 1% der Allgemeinbevölkerung eine entsprechende allergische Sensibilisierung auf. Schwere Lokalreaktionen, bei denen zumindest teilweise allergische Mechanismen mitbeteiligt sein dürften, treten bei 2-15% auf.
Auslöser der allergischen Reaktionen sind mit wenigen Ausnahmen großmolekulare Komponenten des Insektengifts, d.h. Proteine mit verschiedenen Enzymfunktionen, die im Zusammenspiel mit kleinmolekularen Bestandteilen (biogene Amine, Peptide) primär eine ausgeprägte zytotoxische und zytolytische Wirkung entfalten. Im Zuge des Stichereignisses kommt es meist auch zu einer humoralen und zell-mediierten Immunantwort gegen manche dieser Proteine. Wiederholte Exposition kann schließlich zu einem Switch in Richtung IgE-Produktion und somit zu einer allergischen Sensibilisierung führen. Ähnlich wie bei Medikamentenallergien scheint aber eine atopische Grundkonstitution kein Risikofaktor für die Entwicklung einer Insektengiftallergie zu sein.
Die in Mitteleuropa aus medizinischer Sicht relevanten Hymenopteren sind die Honigbiene (Apis mellifera) sowie mehrere Wespenarten, die verschiedenen Gattungen angehören. Bei uns sind etwa 2/3 aller anamnestischen Überempfindlichkeitsreaktionen durch Wespen bedingt. Bei Imkern spielen naturgemäß Bienenstiche eine viel größer Rolle. Unter den Wespen sind die Deutsche Wespe (Paravespula germanica) und die Gemeine Wespe (Paravespula vulgaris) wegen ihrer großen Vorliebe für menschliche Nahrungsreste, ihrer enormen Staatsgrößen (bis 10,000 Individuen) und des häufigen Nestbaus in menschlichen Behausungen die wichtigsten Arten. Hornissen (Gattung Vespa) sind selten und außerhalb des unmittelbaren Nestbereiches wenig stechfreudig. Die relativ seltenen allergischen Zwischenfälle durch Hornissen dürften überdies Ausdruck einer primären Wespengiftsensibilisierung sein, zumal Wespen- und Hornissengift in hohem Maße kreuzreaktiv ist. Auch Vertreter der Gattung Polistes (Feldwespen) spielen eine untergeordnete Rolle, weil sie nur kleine Staaten bilden und menschliche Nähe meiden.
Hummeln stehen systematisch der Honigbiene nahe und können ebenfalls stechen. Zu einem medizinischen Problem werden Hummeln allerdings außerordentlich selten, etwa bei beruflicher Exposition, wenn Hummeln in großer Menge als natürliche Bestäuber in Glashäusern eingesetzt werden. Auch Ameisen, obwohl mit Bienen und Wespen nahe verwandt und z.T. mit einem Wehrstachel versehen (Myrmicidae), spielen bei uns aus allergologischer Sicht keine Rolle, wohl aber in anderen Ländern, etwa im südlichen Nordamerika, wo die aus Südamerika eingeschleppte Feuerameise (Solenopsis invicta) eine erhebliche Rolle spielt.

Klinik
Das klinische Erscheinungsbild der Hymenopterenallergie ist vielfältig. Mäßig schwere Lokalreaktionen treten bereits als Folge der in den Giften enthaltenen biogenen Amine und verschiedenen niedermolekularen Peptide (z.B. Melittin) auf. Langanhaltenden Lokalreaktionen mit 10 cm Durchmesser liegt aber häufig ein allergischer Pathomechanismus zu Grunde. In mehr als 50% lassen sich hier spezifische IgE-Antikörper gegen Bienen- oder Wespengift nachweisen.
Unter den systemischen Reaktionen sind solche vom Soforttyp am häufigsten. Nach den auftretenden Symptomen lassen sie sich verschiedenen Schweregraden zuordnen, wobei verschiedenen Klassifikationssysteme existieren (Tabelle 1). Bei leichten und mittelschweren Allgemeinreaktionen (Grad I - II) ist die Symptomatik vorwiegend auf die Haut in Form von Urtikaria und/oder Angioödem und den Gastrointestinaltrakt (Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Durchfall) konzentriert. Hierher entfällt der Großteil der allergischen Reaktionen auf Hymenopterenstiche. Bei schwereren Verläufen kommt es zur verstärkten Beteiligung des Respirationstraktes (Atemnot, Stridor, Giemen) oder einer zunehmenden Involvierung des kardiovaskulären Systems mit Blutdruckabfall und Tachykardie bis hin zum Vollbild des anaphylaktischen Schocks mit Bewusstlosigkeit, Zyanose und Herzstillstand.
Daneben können zahlreiche subjektive Beschwerden, wie Pruritus, Parästhesien, Kopfschmerz, Hitzegefühl, Schwindel, Benommenheit, Angst, etc. auftreten. Bei alleinigem Auftreten subjektiver Beschwerden und Fehlen "harter" Symptome, wie Urtikaria, Angioödem oder Stridor und Giemen, ist allerdings auch das Vorliegen einer primär neurovegetativ bedingten Reaktion denkbar.

Tabelle 1: Klassifikation der allergischen Reaktionen auf Bienen- und Wespenstiche nach Mueller (1966) (vereinfacht):

Schwere Lokalreaktion Schwellung >10 cm, >24 h
Grad I gen. Urtikaria, gen. Pruritus, Übelkeit, Angst
Grad II Angioödem, Vomitus, Diarrhoe, Schwindel
Grad III Atemnot, Giemen, Stridor, Dysphagie, Sprachstörungen, Schwäche, Todesangst
Grad IV Blutdruckabfall, Kollaps, Bewusstlosigkeit, Inkontinenz

Todesfälle durch Hymenopterenstiche werden regelmäßig beobachtet, die Mortalität ist aber verschwindend gering. Sie liegt bei nur 0,1 - 0,4 Fälle/1 Mio. Einwohner. Der weitaus größte Anteil der letalen Ausgänge ist durch echte allergische Reaktionen
bedingt, meist bei pulmonaler und/oder massiver kardiovaskulärer Beteiligung und nicht selten bei entsprechenden Vorerkrankungen. Todesfälle als Folge eines Larynxödems bei Stichen im Rachenraum treten sporadisch auf. Auch hier wird aber in der Mehrzahl der Fälle eine Mitbeteiligung allergischer Mechanismen vermutet.
Weniger als 5% der Todesfälle sind die Folge einer Intoxikation nach multiplen Stichen. Mit toxischen Erscheinungen ist generell erst bei mehr als 50 (Kinder) bzw. 100 (Erwachsene) Bienen- bzw. Wespenstichen zu rechnen, und die tödliche Dosis dürfte bei Erwachsenen erst bei mehreren hundert bis tausend Stichen erreicht sein. Dies gilt prinzipiell auch für Hornissenstiche, denen fälschlicherweise eine hohe Toxizität nachgesagt wird. Das Hornissengift ist hinsichtlich Komposition und Funktion mit dem der kleineren Wespenarten weitgehend identisch.

Diagnostische Möglichkeiten
Ziel der Allergiediagnose ist, das Vorhandensein einer IgE-mediierten Typ 1-Allergie nachzuweisen und das auslösende Insekt zu identifizieren.
Der Wert anamnestischer Angaben in Bezug auf die Identifizierung des Stechinsekts ist oftmals gering. Abgesehen davon, dass ein nicht unerheblicher Teil der Patienten keinerlei Angaben zum auslösenden Insekt machen kann, müssen auch "sichere" Zuordnungen durch den Patienten kritisch betrachtet werden, zumal erwiesen ist, dass viele Patienten grundsätzlich nicht in der Lage sind, Bienen und Wespen sicher zu unterscheiden (Ärzte übrigens auch nicht). Mit Hilfe der derzeitigen routine-diagnostischen Verfahren ist im Regelfall eine eindeutige Identifizierung des verantwortlichen Insekts möglich, in Einzelfällen kann aber als Folge von Kreuzreaktionen eine endgültige Entscheidung schwierig sein.
Das Zurückbleiben des Stachelapparates an der Stichstelle ist starker Hinweis für das Vorliegen eines Bienenstichs, wenngleich der Stachel nicht immer zurückbleibt und in sehr seltenen Fällen auch der Wespenstachel hängen bleiben kann. Jüngere Untersuchungen haben übrigens gezeigt, dass die Art der Entfernung des in der Haut steckenden Stachelapparates, aus dem ja autonom weiterhin Gift in die Wunde gepumpt wird, egal ist. Wichtig ist, dass der Stachel rasch entfernt wird. Zu empfehlen ist das rasche seitliche Wegkratzen des Stachels.
Hymenopterenstiche in zeitigen Frühjahr oder an milden Wintertagen stammen höchstwahrscheinlich von Bienen, da - im Gegensatz zum Bienenstaat - der Wespenstaat im Spätherbst zu Grunde geht und nur die Königin überwintert. Hohe Individuendichten finden wir bei den Wespen erst im Sommer und Herbst.

Die Routinediagnostik der Hymenopterenallergie umfasst Hauttest (Pricktest, Intradermaltest) und RAST (bzw. CAP) und gleicht somit im Wesentlichen der Diagnose von Inhalationsallergien. Um das Risiko etwaiger Nebenwirkungen bei der Hauttestung zu minimieren, wird aber konsekutiv mit Verdünnungen steigender Konzentration getestet. Die Testung dauert daher länger, ist aber nicht gefährlicher als die Testung mit beispielsweise Pollen oder Hausstaubmilbenextrakten.
Der Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper im Blut mittels RAST oder CAP kommt bei der Insektengiftallergie größere Bedeutung zu als bei der Diagnose von Inhalationsallergien, weil der Hauttest selbst bei den Endkonzentrationen oft nur schwach-positiv ausfällt und dann von unspezifischen Reaktionen nicht sicher zu unterscheiden ist. Die Unterschiede im Titer von Bienen- bzw. Wespengift-spezifischem IgE geben überdies bei Doppelt-Sensibilisierten wertvolle Hinweise auf das verantwortliche Insekt.
Zu betonen ist, dass die Durchführung von Blutuntersuchungen ohne begleitenden Hauttest und ohne fachgerechte Anamnese, etwa im Zuge eines in-vitro Allergie-Screenings, nicht zielführend ist. Im ungünstigen Fall werden lediglich irrelevante IgE-Bindungen ohne klinische Relevanz detektiert, und die Diagnose einer Insektengiftallergie zu Unrecht gestellt. Die Wahrscheinlichkeit derartiger falsch-positiver Befunde ist insbesondere bei Atopikern mit multiplen Inhalationsallergien groß. "Prophylaktische" Blutuntersuchungen bezüglich Insektengiftallergie bei ansonsten negativer Stichanamnese sind daher problematisch.
Doppelt-positive Testbefunde auf Biene und Wespe bei einfach-positiver Anamnese sind nach wie vor ein großes Problem in der Diagnose von Insektengiftallergien. Bis zu 50 % aller seropositiven Patienten haben doppelt-positive Resultate, doppelt-positive Anamnesen finden sich aber in weniger als 10 % . Die spezifische Konstellation der Testergebnisse erlaubt in den meisten Fällen dennoch die Identifizierung des primären Insekts, es bleibt aber die Frage nach der klinischen Relevanz der Begleitsensibilisierung sowie die Frage, mit wie vielen Giften (1 oder 2) eine eventuelle Immuntherapie durchgeführt werden soll. Zur Abklärung, ob es sich hier um echte Doppelsensibilisierungen, um klinisch relevante oder möglicherweise klinisch irrelevante Kreuzreaktionen handelt, hat sich die reziproke Inhibition von Bienen- und Wespengift im RAST bewährt ("RAST-Inhibition"). Sie wird allerdings derzeit nur von wenigen spezialisierten Allergologen durchgeführt, wenngleich ihre Etablierung als obligatorisches Routineverfahren bei der doppel-positiven Population dringend wünschenswert erscheint.
Weitere ergänzende in vitro Verfahren sind Western Blot (Immunoblot), Histamin-Freisetzungsteste aus Vollblut oder gereinigten Lymphozyten und der CAST-Elisa, der die allergen-spezifische Freisetzung proinflammatorischer Arachidonsäuremetaboliten misst. Stichprovokationen haben als diagnostisches Mittel keinen Stellenwert.

Therapie
Da anaphylaktische Reaktionen auf Hymenopterenstiche potenziell lebensbedrohlich sind, müssen Patienten geeignete Maßnahmen ergreifen, um weitere schwere Reaktionen zu verhindern. Diese umfassen als Sofortmaßnahmen Stichprophylaxe (im Sinne von Einhalten besonderer Verhaltensregeln), sowie das Mitführen einer geeigneten Notfallsmedikation, die im Stichfall sofort einzunehmen ist. Dieses Notfallset sollte ein schnell wirksames Antihistaminikum sowie ein Kortikosteroid (100 mg Prednisonäquivalent) zur oralen Einnahme beinhalten. Patienten, die beim vorhergehenden Stich mit starker pulmonaler und/oder kardiovaskulärer Beteiligung reagiert haben, erhalten zusätzlich Adrenalin (zum Inhalieren bzw. Injizieren), welches im Stichfall vom Patienten selbst appliziert werden kann - allerdings nur, falls entsprechende Symptome tatsächlich einsetzen.
Die Spezifische Immuntherapie (SIT) oder Hyposensibilisierung ist die einzige kausale Therapie der Insektengiftallergie. Seit Verfügbarkeit gut standardisierter Giftextrakte ist die SIT ein sowohl hochwirksame als auch sichere Methode. Die Wahrscheinlichkeit einer erneuten systemischen Reaktion nach einem weiteren Insektenstich liegt bei unbehandelten Patienten, abhängig vom Schweregrad der ursprünglichen Reaktion, bei 20 bis zu 80%. Dass die SIT das Risiko einer erneuten Reaktion signifikant zu verringern vermag, wurde in zahlreichen prospektiven Studien validiert. Die Erfolgsquote liegt bei der Wespengiftallergie bei über 90 %, bei der Bienengiftallergie bei etwa 80%. Besonders hoch ist die Erfolgsquote bei Kindern.
Wegen der Aufwendigkeit der Therapie ist die Indikationsstellung für die SIT bei Insektengiftallergien eine zentrale Frage. Der Nachweis einer IgE-mediierten Sensibilisierung ist Grundbedingung. Es besteht weitgehender Konsens, eine SIT grundsätzlich nur bei systemischen Stichreaktionen, nicht aber bei schweren Lokalreaktionen, durchzuführen. In jedem Fall sollte eine Hyposensibilisierung nach schweren systemischen Reaktionen mit pulmonaler und/oder kardiovaskulärer Symptomatik eingesetzt werden. Bei leichteren Reaktionsverläufen mit ausschließlich kutaner und gastrointestinaler Symptomatik ist eine Behandlung nicht obligat, eine Zunahme des Reaktionsgrades bei einem neuerlichen Stich kann aber im individuellen Fall nie ausgeschlossen werden. In jedem Fall sind Reexpositionsrisiko und psychische Faktoren bei der Entscheidung mit zu berücksichtigen. Ähnliches gilt bei Kindern, die in solchen Fällen vielfach nicht therapiert werden, da bei ihnen die natürliche Prognose günstig ist und Reaktionen auf einen erneuten Stich in höchstens 20 % auftreten.
Die Liste der absoluten und relativen Kontraindikationen steht nach wie vor in Diskussion. Zurückhaltung ist bei Vorliegen maligner Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder Immundefizienzen geboten, wenngleich diesbezüglich allerdings kaum empirische Daten vorliegen. Als obere Altersgrenze für die SIT wird vielfach ein Lebensalter von 50 Jahren angesetzt, da bei älteren Menschen der Verlauf eventueller schwerer anaphylaktischer Nebenwirkungen problematisch sein könnte. Da aber Studien eine ebenso gute Wirksamkeit wie Verträglichkeit der Hyposensibilisierungstherapie bei hohem Lebensalter gezeigt haben, sollte diese nach Abwägen von Nutzen und Risiko alten Menschen nicht grundsätzlich verwehrt werden. Die Therapie mit ACE-Hemmern oder Beta-Blockern wird derzeit prinzipiell als Kontraindikation eingestuft, obwohl die betroffenen Patienten eigentlich kein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko aufweisen. Bei hohem Stichrisiko kann im Einzelfall der erfahrene Impfarzt trotzdem eine SIT durchführen. Die Problematik besteht in der von der Rountine abweichenden Behandlung etwaiger systemischer Reaktionen bei diesen Patienten. Der Impfarzt sollte in jedem Fall über die Medikamenteneinnahme seines Patienten informiert sein.
Für die praktische Durchführung der Hyposensibilisierung stehen verschiedene Behandlungsschemata zur Verfügung, die sich hinsichtlich der Phase der Dosissteigerung voneinander unterscheiden. Spezialisierte Zentren sind vielfach auf die primäre Anwendung sogenannter Rush- oder Ultra-Rush-Protokolle übergegangen. Hier werden dem Patienten innerhalb weniger Tage etwa 10-20 Injektionen mit ansteigenden Allergendosen des jeweiligen Giftes injiziert bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis, die über einen Zeitraum einiger Jahre - ambulant - weitergeimpft werden muss. Vorteil dieser Therapieform ist das schnelle Erreichen eines wirksamen Impfschutzes. Nachteilig ist die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme und das deutlich erhöhte Risiko lokaler und systemischer Nebenwirkungen, wenngleich dieses durch eine entsprechende Antihistaminika-Prämedikation erheblich reduziert werden kann. Insgesamt sind Rush-Protokolle dennoch als sehr sicher einzustufen.
Weiter verbreitet ist die konventionelle langsame Dosissteigerung, wie sie auch bei der Behandlung von Inhalationsallergien üblicherweise zum Einsatz kommt. Vorteile sind die bessere Verträglichkeit und die geringeren Kosten, weil die Therapie ambulant von auf Allergiediagnostik spezialisierten Einrichtungen (Ambulanzen, Ambulatorien) sowie auch von entsprechend eingeschulten niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden kann. Hierbei erfolgt die Dosissteigerung bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis über einen Zeitraum von etwa 4 Monaten, wobei die Einzelinjektionen in wöchentlichen Abständen verabreicht werden. Die Weiterverabreichung der Erhaltungsdosis (üblicherweise 100 µg) sollte nach internationalen Empfehlungen über 3-5 Jahre erfolgen.


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