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Nahrungsmittelallergie
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Nahrungsmittelallergie
Konsensus Bericht der Östereichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie

Ao. Univ. Prof Dr. Christof Ebner,
Allergieambulatorium Reumannplatz, Reumannplatz 17, A-1100 Wien

1. Pathogenese und Symptomatik der Nahrungsmittelallergien
Adverse Reaktionen auf Nahrungsmittel sind häufig. Meistens handelt es sich dabei um Intoleranzreaktionen oder um Probleme, die durch Toxine in in den Lebensmitteln ausgelöst werden (Figur 1). Nahrungsmittelallergien sind immunologische Reaktionen auf pflanzliche oder tierische Proteine. Es wird eine Immunantwort eingeleitet, und - in diesem speziellen Fall - die Produktion von IgE Antikörpern induziert. Nahrungsmittelallergien sind fast ausschließlich den Soforttyp- (=Typ I) Allergien zuzuordnen. Andere Formen der Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Immunkomplexreaktionen oder lymphozytär vermittelte Spätreaktionen) sind äußerst selten, und kaum diagnostizierbar. Die Antikörper der Klasse IgE binden an Rezeptoren der Mastzellen in der Haut und in Schleimhäuten. Bei jedem Kontakt zwischen Mastzelle, IgE und dem Allergen werden aus Mastzellen Entzündungsmediatoren (Histamin, Leukotriene, chemotaktische Faktoren) freigesetzt, die nun zu den entzündlichen Symptomen der Allergie führen. Nahrungsmittelallergene lösen Irritationen an der Mundschleimhaut, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle und andere lokale Symptome im Gastrointestinaltrakt aus. Es kommt bei Nahrungsmittelallergien aber auch häufig zu Systemreaktionen wie Hautsymptomen (Urtikaria, Ekzem, Verschlechterung eines bestehenden atopischen Ekzems), Angioödemen oder Asthma (Tabelle 1). Im Extremfall kann sich ein anaphylaktischer Schock entwickeln. Dabei führen hohe Konzentrationen gefäßaktiver Substanzen - in erster Linie des Histamins - zu einem peripheren Schock und Bronchoobstruktion, und somit zu einer lebensbedrohlichen Situation (Nahrungsmittelallergene die Anaphylaxie auslösen, siehe Tabelle 2). Nahrungsmittelallergien des Kleinkindes- und Kindesalters unterscheiden sich prinzipiell von jenen des Erwachsenenalters. Der immunologische Sensibilisierungsmechanismus ist bei Kindern (intestinal) und bei Erwachsenen (inhalativ) nicht derselbe. Ausserdem werden die Reaktionen charakteristischerweise durch unterschiedliche Allergene ausgelöst.

1.1. Nahrungsmittelallergien beim Kind
Nahrungsmittelallergien sind häufig die erste Manifestation eines atopischen Syndroms überhaupt. Die ersten nutritiven Antigene mit denen das Kind konfrontiert ist sind Kuhmilchproteine. Entsprechend ist die Milchallergie die erste und häufigste Lebensmittelallergie. Allergische Kinder leiden unter Erbrechen und Durchfällen (Wachstumsstörungen), oft manifestiert sich die Allergie auch in Form einer atopischen Dermatitits oder beeinflusst den Verlauf eines bereits bestehenden atopischen Ekzems. Seltenere Nahrungsmittelallergien des Kleinkindesalters wären die Allergie gegen Hühnerei, Weizen, Soja, Fisch oder Erdnuss. In den meisten Fällen verschwinden die Nahrungsmittelallergien vor dem Schulalter spontan (Ausnahmen: Fisch, Erdnuss!), ein Effekt der Reifung des Immunsystems des Gastrointestinaltrakts. Entsprechend dem natürlichen Verlauf der Atopie werden diese Kinder jedoch ab diesem Zeitpunkt mit einer allergischen inhalativen Symptomatik beginnen. Als prophylaktische Maßnahmen gegen Nahrungsmittelallergie im Kindesalter kann eigentlich nur eine möglichst lange Stillzeit und später Kontakt mit potentiellen Allergieauslösern empfohlen werden. Neuere Studien belegen, daß gewisse Allergene die Plazentaschranke überwinden und fetale Immunantworten auslösen, auf der Basis solcher Daten wird derzeit über die Sinnhaftigkeit einer 'Oligo-Antigenen' Diät der Mutter im letzten Trimenon bzw. während des Stillens bei Allergierisiko diskutiert.

1.2. Nahrungsmittelallergien bei Jugendlichen und Erwachsenen
Nahrungsmittelallergien des Jugendlichen und Erwachsenen beruhen meistens auf einer Kreuzreaktivität zwischen inhalativen und nutritiven Antigenen. Pollenallergiker die IgE gegen Baumpollen (Birke, Erle, Hasel, etc.) besitzen, leiden oft zusätzlich zu ihrer Pollinose an Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Besonders nach dem Genuß von frischem, ungekochtem Obst (besonders Äpfel) und/oder Gemüse und Nüssen treten charakteristische Allergie-Symptome auf. Ebenso entsteht manchmal eine Allergie gegen Sellerie und Gewürze der Familie der Apiaceae (Anis, Fenchel, Kümmel, Koriander usw.) bei Patienten die auf Birken und /oder Kräuterpollen allergisch sind. Steinobst löst dabei meistens in der Mundhöhle und im Rachen das sogenannte OAS: oral allergy syndrome aus, es wurden aber - besonders nach genuß von Sellerie - auch schwere Reaktionen (Asthma bronchiale, Hautausschläge, anaphylaktischer Schock, Tabelle 2) und sogar Todesfälle beobachtet. Als Ursache für diese Syndrome konnte eine Kreuzreaktivität von homologen Proteinen in Pollen und pflanzlichen Nahrungsmitteln bewiesen werden. Tierische Produkte die Allergien auslösen können, befinden sich in Fell/Federkleid, Epithel, Sekreten und Geweben. Sie fließen in den Hausstaub ein und führen so zur inhalativen Sensibilisierung. Nahrungsmittelallergien, die durch eine inhalative Sensibilisierung gegen tierisches Material hervorgerufen wurden findet man bisweilen bei Vogelbesitzern, diese entwickeln dann eine Allergie gegen Eier ('bird-egg-syndrome'). Interessanterweise sind diese Patienten - vorwiegend erwachsene Frauen - nicht gegen dieselben Allergene im Hühnerei sensibilisiert wie Kinder. Der bird-egg-Syndrom Patient entwickelt Antikörper gegen ein Dotterprotein das dem Vogelalbumin entspricht, Kinder sind auf Allergene im Eiklar sensibilisiert. Hausstaubmilben sind verwandt mit Weichtieren und Krustentieren. Auch hier sind IgE-Kreuzreaktivitäten zu beobachten, und es wurde klinisch relevante Kreuzsensibilisierungen bei Haustaubmilbenallergikern beobachtet. Die relevanten Nahrungsmittelallergene in diesem Zusammenhang sind Shrimps, Krabben, Muscheln, Schnecken, Tintenfische etc. Als verantwortliches Allergen wurde das Muskelprotein Tropomyosin dieser Tiere identifiziert. Die IgE-vermittelte Latexallergie führt manchmal auf der Basis einer Kreuzreaktivität zu einer Allergie gegen Banane, Avocado, Edelkastanie und anderen Früchten. Tabelle 3 fasst die bekannten, auf Kreuzreaktivitäten basierenden Nahrungsmittelallergien zusammen. In manchen Fällen ist das Nahrungsmittelprotein - in einer inhalativen Form - selbst das sensibilisierende Agens. So finden sich unter Umständen bei Beschäftigten in der Nahrungsmittelherstellung oder in der chemischen Industrie Berufserkrankungen, die mit arbeitsplatzbezogenem Asthma und Nahrungsmittelallergie gegen den entsprechenden Stoff (z.B. Sojaproteinhältiger Staub, Gewürzstäube, Papain) einhergehen.
Selbsständige (d.h. von der inhalativen Allergisierung unabhängige) Nahrungsmittelallergien sind im Erwachsenenalter selten. Im Prinzip ist aber kein Nahrungsmittel als potentielles Allergen auzuschliessen. Die klinische Symptomatik wird von den physiko-chemischen Eigenschaften des Allergens abhängen. So erzeugen Hitze- und Magensäure-stabile Allergene oft systemische Reaktionen (z.B. Fisch, Erdnuss), während thermo- und pH-labile Allergene eher lokale (z.B. orale) Symptome hervorrufen.

2. Diagnostisches Vorgehen bei Nahrungsmittelallergie
Die Grundlage der Allergiediagnostik ist die Anamnese. Die Befragung zielt darauf hin, die Symptome des Patienten und die Umstände deren Auftretens detailiert zu erfassen. Oft ist dazu ein längerer Beobachtungszeitraum notwendig, während der der Patient ein Tagebuch führt, in dem er alle seine Mahlzeiten dokumentiert. Vorhandene inhalative Sensibilisierungen können entscheidende Hinweise auf Nahrungsmittelallergien liefern. Anschließend werden Hauttestungen (normalerwiese Pricktest mit kommerziellen und nativen Produkten) und IgE-Bestimmungen durchgeführt. Der Patient sollte unbedingt dazu angehalten werden Nahrungsmittel und Mahlzeiten, die bei ihm Reaktionen auslösen aufzuheben (ev. eingefroren) und diese zu Test mitzubringen. Wenn die Tests bei verdächtiger Krankengeschichte negativ ausfallen, so kann das mehrere Ursachen haben:
1.) Es handelt sich nicht um eine Allergie, 2.) es handelt sich um eine Allergie aber der Testextrakt enthält das Allergen nicht, 3.) Die Allergenkomponente wäre prinzipiell im Testextrakt, ist aber instabil und daher nicht haltbar, 4.) die Allergie wird durch einen - im Rahmen der Verdauung - produzierten Metaboliten ausgelöst. In solchen Fällen müssen Provokationstests durchgeführt werden. Der 'golden Standard' dieser diagnostischen Methode ist die Doppelblind Placebo-kontrollierte Provokation, die aber in der Praxis nur der Aufklärung essentieller Unklarheiten (z.B. der Frage ob ein Kind Milch- oder Ei-frei ernährt werden muss), oder wissenschaftlichen Zwecken dienen kann.
Eine weitere Form der Diagnostik besteht in einer Eliminationsdiät (Elimination des verdächtigten Nahrungsmittels) oder Exklusionsdiät (Elimination sämtlicher Nahrungsmittel mit bekannter allergener Potenz), unter der sämtliche allergisch vermittelten Symptome verschwinden sollten. Anschließend erfogt eine Reintroduktion (Provokation), wobei das Wiederauftreten der Symptomatik beweisend wäre. Nach einer 'Allergen-freien' Exklusionsdiät von 3-4 Wochen werden stufenweise wieder andere Proteine zugeführt. Unter genauer Dokumentation ist so der Auslöser für Allergie/Intoleranz oft zu identifizieren.
Positive Labor- und Hauttestergebnisse sind immer kritisch zu prüfen. Besonders bei Patienten mit hohem Gesamt-IgE gilt: nicht alle Patienten mit Nahrungsmittel-spezifischem IgE haben klinische Symptome! Insgesamt kann man feststellen, daß im Bereich der Nahrungsmittelallergien besonders häufig mit falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen zu rechnen ist.

3. Therapiemöglichkeiten bei Nahrungsmittelallergien
Die beste Therapie - oder eigentlich Prophylaxe - besteht in Allergenkarenz. Die Meidung von versteckten Nahrungsmittelallergenen ist aber logischerweise schwierig. Patienten, die schon Systemreaktionen erlebt haben sollten mit Notfallmedikamenten, Anaphylaxiepatienten und Asthmatiker auch mit einem Adrenalin (Epinephrin-) Autoinjector ausgerüstet werden. Therapiemethoden wie die spezifische Immuntherapie, Behandlung/Symptom-Prophylaxe mit Cromoglycinsäure oder Ketotifen können derzeit nicht empfohlen werden, es liegen nicht genügend wissenschaftliche Daten vor.
Die Verwendung von Kuhmilchhydrolysaten (Formulanahrungen) als therapeutische Maßnahme bei milchallergischen Kindern ist sinnvoll. Die Rolle hypoallergener Milchprodukte in der Prophylaxe der Allergie ist umstritten.

4. Abgrenzung gegen andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Wesentlich häufiger als Allergien sind nicht-immunologisch bedingte Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel. So können biologisch wirksame Substanzen wie biogene Amine (z.B. Histamin, Tyramin, Phenylethylamin, Serotonin), wenn sie in hohen Konzentrationen in einem Nahrungsmittel vorliegen, eine Symptomatik hervorrufen, die der allergischen Reaktion gleicht (Tabelle 4). Biogene Amine in Nahrungsmitteln entstehen bei Lagerung und Verarbeitung durch Mikroorganismen und Enzyme (Gärung, Fermentation, Verderb). Wenn zusätzlich ein Diamino-oxidase(DAO)-Mangel (dieses Enzym inaktiviert biogene Amine) vorliegt, so ist eine besondere Sensitivität auf histaminhältige Nahrungsmittel die Folge. Oft ist die Einnahme von Medikamenten welche die DAO blockieren die Ursache für eine Histaminintoleranz. Andere Enzymdefekte (z.B. Laktoseintoleranz) führen natürlich auch zu Verdauugsstörungen, die an bestimmte Lebensmittel assoziiert sind, aber nicht als Allergie klassifiziert werden dürfen. Manchmal sind für adverse Reaktionen Toxine (z.B. Zyanide, Atropin, Aflatoxine, bakterielle Toxine) verantwortlich. Als pseudoallergische Reaktionen bezeichnet man Symptome, die klinisch nicht von allergischen Zwischenfällen zu unterscheiden - aber nicht durch IgE vermittelt sind. Bei manchen Menschen können Konservierungsmittel (Benzoate, Sulfite, Nitrite), Antioxidantien (butyliertes Hydroxyanisol oder - toluol), Farbstoffe (Tartrazin, Azofarbstoffe), oder Salizylate zu Allergie-ähnlichen Symptomen führen. Diese Reaktionen sind jedoch äußerst selten. Schließlich können auch psychische Faktoren (Aversion) zu Unverträglichkeitsreaktionen führen. Alle nicht-toxisch und nicht-immunologisch verursachten Nahrungsmittelunverträglichkeiten sollten als Nahrungsmittelintoleranzen bezeichnet werden (Figur 1).


Figur 1: Klassifizierung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten


Nahrungsmittelunverträglichkeit

toxisch nicht-toxisch

immunlogisch nicht-immunologisch
(Allergie) (Intoleranz)

- IgE-vermittelt - enzymatisch
- nicht IgE-vermittelt - pharmakologisch
- undefiniert


Tabelle 1: Symptome einer Nahrungsmittelallergie
Charakteristische Symptome

Lokale Reaktion Systemische Reaktion

Orales Allergiesyndrom Rhinoconjunctivitis
Gastritis Asthma brochiale
Erbrechen Urtikaria
Enteritis Atopisches Ekzem (Verschlechterung)
Durchfälle Anaphylaxie
Nahrungsmittel-abhängige 'exercise-induced' Anaphylaxie

Unbewiesene Symptome

Irritable bowel disease und andere gastroenterale Syndrome
Otitis media
Migräne
Arthritis, Vaskulitis (Immunkomplex-Erkrankungen)
Dysurie
Aphthose
Hyperreaktivitäts - Syndrom
Chronic - fatigue - Syndrom
Schizophrenie


Tabelle 2: Nahrungsmittel die als Auslöser für Anaphyaxie identifiziert wurden:

- Erdnuss
- Baumnüsse: Haselnuss, Walnuss, Cashew-nuss, Paranuss, Pistazie
- Fisch
- Sellerie / Gewürze
- Kuhmilch
- Hühnerei
- Meeresfrüchte. Muscheln, Krebse
- Getreideprodukte
- Obst: Banane, Kiwi, frische Fruchtsäfte ('Bio-Bar-Syndrom')


Tabelle 3: Nahrungsmittelallergien, die auf einer Sensibilisierung mit inhalativen Allergenen beruhen (Kreuzallergien)

- Birkenpollen - Obst - Gemüse - Syndrom
- Beifuss - Sellerie - Gewürz - Syndrom
- Ragweed - Melonen - Syndrom
- Vogel - Ei - Syndrom
- Hausstaubmilben - Crustaceen - Mollusken - Syndrom
- Latex - Fruchtsyndrom
- Kuhepithel - Kuhmilch - Syndrom
- Tierhaarallergie - Fleischsyndrom (nur Kasuistiken vorhanden)


Tabelle 4: Nahrungsmittel die biogene Amine (z.B. Histamin) enthalten

- Alkoholische Getränke
- Fisch, bes. Thunfisch
- Käse
- Wurstwaren und Fleischerzeugnisse
- Hefe- und Sojaerzeugnisse (Würzmittel, Saucen etc.)
- Fermentierte Erzeugnisse wie Kaffee, Tee, Kakao, Schokolade
- Säuerungsprodukte (Sauerkraut, Gurkerl, Sauermilch)
- Generell: Lebensmittel, die einem Reife- und Gärungsprozess unterliegen


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